SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
|
Nama |
: |
………………………………………… |
|
Pekerjaan |
: |
………………………………………… |
|
Alamat |
: |
………………………………………… |
|
Agama |
: |
………………………………………… |
Bahwa selaku orang tua/wali murid dari :
|
Nama |
: |
………………………………………… |
|
Kelas |
: |
………………………………………… |
|
Jenis Kelamin |
: |
………………………………………… |
|
Hubungan dengan murid |
: |
………………………………………… |
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan siswa/siswi tersebut diatas untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) secara tatap muka di Madrasah pada Tahun Pelajaran 2020/2021 masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengarahkan siswa/siswi tersebut untuk senantiasa mentaati dan mematuhi protocol kesehatan yang sudah ditetapkan oleh pemerintah dalam proses Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) secara tatap muka di Madrasah pada Tahun Pelajaran 2020/2021 masa New Normal.
3. Siswa/siswi tersebut di atas mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) secara tatap muka sesuai dengan jadwal yang ditetapkan Madrasah.
Demikian surat izin ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jurang Koak,….Februari 2021
Yang membuat peryataan
Orang tua/Wali murid
………………………………
Untuk file word bisa didownload di SINI
